Aşağıda insanların kaygılı yada endişeli oldukları zamanlarda yaşadıkları bazı belirtiler verilmiştir. Lütfen her maddeyi dikkatle okuyunuz. Daha sonra, her maddedeki belirtinin BUGÜN DAHİL SON BİR HAFTADIR sizi ne kadar rahatsız ettiğini yandaki uygun KUTUCUĞU işaretleyerek belirleyiniz. Her maddeyi yanıtlayınız.

Sıra No	Soru	Cevap
1	Bedeninizin herhangi bir yerinde uyuşma veya karıncalanma	HiçHafifOrtaCiddi
2	Sıcak / ateş basmaları	HiçHafifOrtaCiddi
3	Bacaklarda halsizlik, titreme	HiçHafifOrtaCiddi
4	Gevşeyememe	HiçHafifOrtaCiddi
5	Çok kötü şeyler olacak korkusu	HiçHafifOrtaCiddi
6	Baş dönmesi veya sersemlik	HiçHafifOrtaCiddi
7	Kalp çarpıntısı	HiçHafifOrtaCiddi
8	Dengeyi kaybetme korkusu	HiçHafifOrtaCiddi
9	Dehşete kapılma	HiçHafifOrtaCiddi
10	Sinirlilik	HiçHafifOrtaCiddi
11	Boğuluyormuş gibi olma duygusu	HiçHafifOrtaCiddi
12	Ellerde titreme	HiçHafifOrtaCiddi
13	Titreklik	HiçHafifOrtaCiddi
14	Kontrolü kaybetme korkusu	HiçHafifOrtaCiddi
15	Nefes almada güçlük	HiçHafifOrtaCiddi
16	Ölüm korkusu	HiçHafifOrtaCiddi
17	Korkuya kapılma	HiçHafifOrtaCiddi
18	Midede hazımsızlık ya da rahatsızlık hissi	HiçHafifOrtaCiddi
19	Baygınlık	HiçHafifOrtaCiddi
20	Yüzün kızarması	HiçHafifOrtaCiddi
21	Terleme (sıcaklığa bağlı olamayan)	HiçHafifOrtaCiddi